La médecine du tri

La médecine du tri II. L'extension d'un paradigme ?
 

Appel à communications

Colloque

5 et 6 décembre 2024
Amphi Buffon, Université Paris Cité (Paris 13e)

Co-organisé par le Centre Georges Canguilhem, l'Institut La Personne en médecine, l'UMR
SPHERE (Université Paris Cité), l'UMR Iris (CNRS, Inserm, EHESS, Université Sorbonne
Paris Nord, UFR SMBH) et l’ERC Gendhi (Gender and health inequalities).

Le tri ou triage en santé, hérité de la médecine de guerre et de catastrophe, désigne
l'arbitrage opéré afin de prioriser les patient·es, c'est-à-dire décider dans quel ordre ils et elles
seront soigné·es et, in fine, qui sera soigné·e ou non. Ce concept fait l'objet de malentendus
entretenus par l'évident problème éthique qu'il pose et par le tabou social, politique et médical
qu'il engendre. La pandémie liée au SARS-CoV-2 a fourni un exemple des tensions qui
émergent lorsqu'il est évoqué. Alors que les responsables politiques et institutionnels
affirmaient qu’il n'y avait pas de tri à l’hôpital, des professionnel·les de santé, notamment les
urgentistes et les spécialistes en médecine intensive et réanimation, rétorquaient que le tri faisait
partie de leur pratique ordinaire et qu’il avait été mis en oeuvre selon des critères connus,
transparents et fondés sur des considérations strictement médicales. Les premier·es mettaient
l'accent sur l'exclusion du soin que désigne le tri et qui est moralement et politiquement
inacceptable. Les second·es évoquaient la priorisation indispensable à l'optimisation de
ressources qu'ils et elles ont été contraint·es de pratiquer, tout en continuant de faire primer
l'intérêt du patient ou de la patiente individuel·le sur celui de la collectivité.
Ces prises de positions laissent dans l’ombre l'existence et la complexité de multiples modalités
de triage qui conduisent à l'exclusion de l'accès aux soins de certain·es patient·es, triage dont
ni les personnalités politiques, ni les professionnel·les de santé ne souhaitent endosser la
responsabilité. Nier l’existence d’un « triage médical » ou limiter cette notion à des pratiques
discutées collectivement en situation de pénurie de ressources semble davantage être une
stratégie pour rendre invisibles les pratiques ordinaires de tri, dont l'étendue est pourtant bien
documentée et discutée, notamment à travers la notion de continuum de tri (Leichter-Flack
2014). Si le tri est particulièrement médiatisé en situation d'urgence ou de catastrophe où sa
pratique est explicite et encadrée - tout en posant des questions éthiques majeures (Iserson et
Moskop 2007; Persad, Wertheimer, et Emanuel 2009; Koch 2012; Emanuel et al. 2020), il est
encore peu médiatisé et peu questionné en dehors de ces contextes. Sa gestion relève alors
davantage de décisions politiques et médicales et de logiques économiques et sociales souvent
inconnues des citoyen·nes, des usager·es en santé et même des professionnel·les de santé.
En 2012, un premier colloque interdisciplinaire avait montré que le tri constituait un « envers »
du soin, et non un acte réservé aux situations de rareté des ressources médicales. L’ouvrage qui
en était issu, La médecine du tri. Histoire, anthropologie, éthique, démontrait que le tri pouvait
être regardé comme un fondement de la pratique médicale actuelle (Lachenal, Lefève, et
Nguyen 2014), s'articulant plus largement à la biopolitique contemporaine (Fassin 2018). Il
commençait d’en recenser les multiples terrains : services d’urgences, greffe d’organes,
addictologie, chirurgie cardiaque, médecine reproductive, réanimation neuro-vasculaire, soins
palliatifs, Permanences d’Accès aux Soins de Santé, VIH et SIDA, protocoles de recherche, etc.
Au coeur de la pandémie de Covid-19, le tri clinique effectué entre les individus semblait
découler d'un triage systémique appliqué aux populations, influencé par de multiples
déterminants liés aux politiques de santé, tels que la faiblesse de la prévention et de
l’articulation entre ville et hôpital, les inégalités territoriales dans l'offre de soins, etc.
(Gaudillière, Izambert, et Juven 2021).

Pendant la crise pandémique, la question du triage a été appréhendée par des professionnel·les
de santé, des chercheur·es en SHS et par le Comité consultatif national d’éthique (saisine de
novembre 2020) comme un déni à lever et comme le prisme au travers duquel interroger des
pratiques en santé ordinaires et informelles. Cependant, la mise en débat de cet enjeu de justice
sociale et de démocratie sanitaire est finalement passée au second plan et a retrouvé son
invisibilité. La question de la gestion des ressources en santé est à nouveau devenue
majoritairement l’apanage des politiques sanitaires, puis des professionnel·les de santé. Reste
le constat d’une occasion manquée d’un débat public sur l’affectation des ressources, dans un
exercice démocratique que la pandémie aurait pu initier.

Ainsi, ce colloque a pour objectif de continuer à documenter la diversité des terrains et des
pratiques de priorisation et de tri, de cerner l'extension du paradigme du tri dans la médecine
contemporaine, et de relier les opérations de tri à leurs contextes politiques, sociaux et
économiques, ainsi qu'aux contraintes qui influencent les principes, les valeurs et les choix des
protagonistes concerné·es. Ce colloque se propose aussi de faire un état des lieux des savoirs
en SHS sur le triage en médecine, et de poursuivre et promouvoir les recherches, débats et
questionnements que la crise sanitaire a permis de (ré)ouvrir : Comment se sont (re)configurées
les pratiques de tri ? Quelles permanences et/ou ruptures pouvons-nous décrire ? Quels
changements conjoncturels en expliquent le développement ? Quels effets ont eu la pandémie,
la « pénurie » de soignant·es, ou encore la mutation de services hospitaliers comme ceux des
urgences, sur le triage ? Comment ces pratiques et/ou leur transformation modifient-elles le
travail médical et les interactions entre patient·es et professionnel·les du soin ? Qu’en est-il de
la médiatisation du triage ? Ces questions pourront être abordées à partir de différents axes dont
la liste qui suit est non limitative.

Axe « Politiques publiques »
Nous poursuivons l’hypothèse que les politiques publiques et leur élaboration
participent aux différentes formes de triage, en organisant la rareté des ressources et en
conditionnant les accès aux soins. Le triage opère ainsi simultanément à de multiples niveaux.
Il s’incarne dans la définition même des besoins en santé et des arbitrages effectués par les
politiques publiques, dont la genèse peut rendre compte des rapports de force engagés (comme
dans le cas du VIH/Sida). Il se poursuit dans la manière dont les agent·es intermédiaires de
l’action publique s’approprient ces politiques, une appropriation façonnée par les tensions et
luttes de pouvoir qui traversent leurs milieux, que ce soit entre segments professionnels (Bucher
et Strauss 1961), ou entre différents corps de métiers aux intérêts divergents. Il se termine avec
le face à face même des professionnel·les de terrain avec les patient·es et usager·es. La
configuration organisationnelle et gestionnaire des services de santé, ainsi que leur filiarisation,
ont un impact significatif sur l'accès aux soins et sur leur qualité ( Vassy 2004, Belorgey 2012,
Morel 2016, Geeraert 2021). Ces continuums de triage se manifestent dans les soins palliatifs
(Thay et Lefève 2023), ainsi que dans les domaines du VIH/SIDA et de la vaccination contre
le Covid-19 (Gelly 2023). En outre, les processus d'appropriation et de privation des biens de
santé entraînent une répartition inégale de ces ressources (Gelly 2023).

Sont attendues des communications rendant compte de l’influence des processus d’élaboration
des politiques publiques sur les pratiques de triage et sur les inégalités sociales de santé. Les
propositions portant sur des terrains originaux ou répondant à des enjeux contemporains de
démocratie sanitaire, tels que les pénuries de personnel, la fermeture de lits, les déserts
médicaux, l’aménagement du territoire, et les ruptures d’approvisionnement médicamenteux,
qui mettent en exergue la médecine du tri, sont particulièrement bienvenues. Les
communications qui aborderont ces enjeux par l’étude de la médecine ambulatoire ou libérale
et de ses liens avec le milieu hospitalier, ou qui élargiront ces analyses à l’étude de la prise en
charge de pathologies moins documentées jusqu’à présent, seront particulièrement appréciées.
Les travaux approfondissant la compréhension de ces enjeux sur des terrains déjà explorés
seront tout autant bienvenus.

Axe « Outils du triage »
Ces politiques publiques nécessitent, pour entrer en application, d’être accompagnées
d’outils plus ou moins spécifiquement élaborés à cet effet. Ces derniers laissent une marge de
manoeuvre variable aux protagonistes qui en font l’usage. Une attention particulière pourrait
être accordée aux divers outils du tri, aux conditions de leur élaboration, leur mise en application
et aux effets de leurs usages sur les processus de triage. La tarification à l’activité (T2A) favorise
par exemple la prise en charge de pathologies jugées « rentables » pour les établissements
(Juven, Pierru, et Vincent 2019). En outre, les différents dispositifs de tri permettent des
amplitudes d’exécution variables. Elles sont moins grandes pour les protocoles de tri des
malades aux urgences que pour les recommandations de bonnes pratiques cliniques, dont la
portée est souvent plus générale et les tâches moins spécifiquement encadrées (Trépos et Laure
2010). Enfin, les barrières administratives aux soins, fortement liées à l’accès à des titres de
séjour et à une couverture sociale, sont aussi à envisager comme « outils du triage » (Georges-
Tarragano 2015; Izambert 2016; Gabarro 2022).

Axe « Travail et pratiques professionnelles »
Les travaux en sciences sociales consacrés aux pratiques des professionnel·les de santé
apportent de nombreux éclairages. Parfois, le tri opéré a fait l’objet de formalisation, constituant
le coeur de métier de certain·es professionnel·les. C’est par exemple le cas des Infirmier·es
organisateur.ices de l’accueil (IOA) dans les services d’urgences (Ridel 2020). L’étude de
l’élaboration, de la mise en place et de l’application de ces pratiques formalisées indique que
les questions cliniques et éthiques soulevées par les pratiques de tri s’entremêlent à des enjeux
de distinction professionnelle et de préservation des conditions de travail. Certaines
communications pourraient envisager le tri selon cette focale, participant ainsi à développer les
analyses croisant les enjeux de postures professionnelles avec ceux du triage en médecine.
Cependant, le triage des patient·es opéré par les professionnel·les de santé peut également
apparaître sous des formes non formalisées et plus ou moins invisibilisées.

Dès les années 1960, des travaux en sciences sociales ont montré que le triage des patient·es
était réalisé en fonction de critères sociaux. Ils ont montré que les personnes en demande de
soin ne bénéficiaient pas toutes d'un égal accès aux services de santé, selon la gravité de leur
pathologie certes, mais également selon leur appartenance sociale. Celle-ci influence par
exemple l’allocation par les médecins de ressources thérapeutiques rares, susceptibles de
prolonger la vie des malades (Glaser et Strauss 1968). Ces dernières années, ces travaux,
quelque peu oubliés par la sociologie de la santé française, connaissent un regain d’intérêt,
notamment grâce à la mobilisation de la notion de « valeur sociale » des patient·es (Paillet
2021). Les pratiques différenciées des professionnel·les de santé participant à la reproduction
des inégalités sociales de santé sont documentées de manière croissante, en témoigne
notamment le double numéro intitulé « Santé Critique 1 et 2 » paru dans les Actes de la
recherche en science sociales. L’intrication des rapports sociaux (notamment de genre, de classe
et de race) dans les interactions entre patients et soignants aboutissant à des prises en charges
différenciées ont aussi fait l’objet de travaux remarqués (Sauvegrain 2012; Prud’Homme 2016;
Loretti 2019; Darmon 2021). Cette littérature concerne particulièrement le monde hospitalier
ainsi que des pathologies spécifiques.

Les communications qui documenteront comment les conditions de travail des
professionnel·les de santé peuvent amplifier ou au contraire diminuer ces pratiques informelles
du tri seront particulièrement appréciées. Une attention particulière pourrait également être
portée aux pratiques de sélection des patient·es motivées par des avantages financiers,
notamment dans l’exercice libéral de la médecine et des professions paramédicales. A titre
d’exemple, on pourrait discuter de l’effet des pratiques de dépassement d’honoraires et des
luttes actuelles d’une branche de la profession médicale pour étendre le secteur 2. Enfin, dans
le but de diversifier l’étude des pratiques de tri, une place importante pourrait être accordée à
des sujets moins documentés comme, pour n’en citer qu’un exemple, les longs et incertains
processus de reconnaissance et de réparation des maladies professionnelles (Marchand 2022).

Axe « Patient·es »
Enfin, les intervenant·es sont invité·es à documenter les actions des patient·es lorsqu’ils
et elles sont aux prises avec ces pratiques de tri. Sont-elles identifiées par ces dernier·es ?
Lorsque c’est le cas, quelles stratégies sont adoptées dans cette compétition qui peuvent les
opposer ? Comment celles-ci différent en fonction de leur dotation en capital social,
économique, culturel, et de leur « bonne volonté sanitaire » (Arborio et Lechien 2019) ? En
outre, les mobilisations sociales autour de ces enjeux pourraient éclairer les conditions qui
rendent possible (ou non) l’ouverture de discussions sur le tri.

La présentation cloisonnée de ces thématiques sous forme d’axes vise seulement ici à guider
les propositions. L’articulation de ces différentes dimensions dans les communications sera
bienvenue, tout comme leur historicisation. Aussi, les recherches qui aborderaient la question
du tri sous un autre angle ou à partir de terrains éloignés seront bien accueillies. Les propositions
de communications sur la médiatisation du tri seront également lues avec une attention
particulière.

Le concept de triage est intrinsèquement interdisciplinaire, tant dans ses définitions que dans
ses enjeux. Nous invitons des propositions qui abordent ce sujet à travers des prismes
sociologiques, historiques, ou philosophiques, mettant en lumière les tensions éthiques
récurrentes, notamment dans l'opposition qu'il peut exister entre logique de santé publique et
singularité de la relation de soin. Nous accueillons également favorablement les analyses
épistémologiques explorant les manières dont le triage contribue à établir et modeler les normes
concernant les patient·es, les pratiques soignantes et les conceptions des pathologies.
 

Modalités de soumission :
- Les propositions de communication sont à envoyer à l’adresse mail :
medecinedutri2024@gmail.com
- Résumé de la communication : 3000 signes maximum (hors bibliographie)
- Comprenant impérativement les éléments suivants : Nom, prénom du(des) auteur∙e(s),
rattachements institutionnels, courriel de contact, titre de la communication,
méthodologie de recherche.
 

Comité scientifique :
Nicolas Belorgey, sociologue, Chargé de recherche au CNRS, Paris Dauphine – Irisso
Sophie Crozier, médecin réanimateur, cheffe du service de réanimation neurovasculaire –
Hôpital Pitié Salpétrière (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)
Céline Gabarro, sociologue, Maîtresse de conférences à l’Université de Lille – CeRIES
Guillaume Lachenal, historien, Professeur à Sciences Po – Médialab
Milena Maglio, philosophe, Espace Ethique Ile de France– SPHère
Sylvie Morel, sociologue, Maîtresse de conférences à l’Université de Nantes – CENS
Laure Pitti, sociologue, Maîtresse de conférences à l’Université Paris 8 – Cresspa
Comité d’organisation :
Céline Lefève, philosophe, Professeure à l’Université Paris Cité (SPHère), directrice du Centre
Georges Canguilhem et de l’Institut La Personne en médecine,
Cyril Knecht, doctorant en sociologie (USPN-IRIS).
Inès Labainville, doctorante en sociologie (INSERM-USPN-IRIS)
Roger Thay, médecin, Groupe Diaconesses Croix Saint Simon, docteur en philosophie,
Université Paris Cité-SPHère
 

 

Références :
Arborio, Anne-Marie, et Marie Helène Lechien. 2019. « La bonne volonté sanitaire des classes
populaires. Les ménages employés et ouvriers stables face aux médecins et aux normes de santé
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Belorgey, Nicolas. 2022. « Nouvelle gestion publique dans les hôpitaux : les raisons du tri »:
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Sociology 66(4): 325‑34.
Darmon, Muriel. 2021. Réparer les cerveaux, sociologie des pertes et des récupérations post-
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Emanuel, Ezekiel J., Govind Persad, Ross Upshur, Beatriz Thome, Michael Parker, Aaron
Glickman, Cathy Zhang, Connor Boyle, Maxwell Smith, et James P. Phillips. 2020. « Fair
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Fassin, Didier. 2018. La vie: mode d’emploi critique. La couleur des idées. Paris: Éditions du
Seuil.
Gabarro, Céline. 2022. « Entre tri gestionnaire et tri professionnel: Réorientation et éviction des
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Gaudillière, Jean-Paul, Caroline Izambert, et Pierre-André Juven. 2021. Pandémopolitique:
réinventer la santé en commun. Paris: la Découverte.
Geeraert, Jérémy. 2021. « Dans la salle d’attente du système de santé: enquête dans les
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Rennes.
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Georges-Tarragano, Claire. 2015. Soigner (l’)humain: manifeste pour un juste soin au juste
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Vassy, Carine. 2004. « L’organisation des services d’urgences, entre le social et le sanitaire ».
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